{"id":31712,"date":"2017-03-13T00:00:00","date_gmt":"2017-03-13T00:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/194.35.43.170\/~aitamenninueva\/creando-cultura-seguridad-ambito-sociosanitario-11065\/"},"modified":"2022-10-25T13:49:28","modified_gmt":"2022-10-25T13:49:28","slug":"creando-cultura-seguridad-ambito-sociosanitario-11065","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/ospitalarioakfundazioaeuskadi.org\/es\/creando-cultura-seguridad-ambito-sociosanitario-11065\/","title":{"rendered":"Creando cultura de seguridad en el \u00e1mbito sociosanitario: objetivo, minimizar los riesgos aprendiendo a gestionarlos"},"content":{"rendered":"
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Compartir el camino andado en seguridad y gesti\u00f3n de riesgos de la Cl\u00ednica Psiqui\u00e1trica Padre Menni de Pamplona y el Centro Hospitalario Benito Menni de Elizondo era el objetivo de la sesi\u00f3n cl\u00ednica del Hospital Aita Menni el pasado d\u00eda 6. En el aula docente y ante un nutrido grupo de profesionales de Aita Menni, Javier Jaime Iturrioz<\/strong> pronunci\u00f3 la ponencia \u2018Creando cultura de seguridad en el \u00e1mbito socio-sanitario: dise\u00f1o de un Sistema de Gesti\u00f3n del Riesgo para la Seguridad del Usuario\u2019. <\/p>\n

\u201cEl riesgo cero no existe, por lo tanto el objetivo es minimizar los riesgos aprendiendo a gestionarlos<\/em>\u201d \u2013afirm\u00f3-, mientras subrayaba la importancia de que todas las personas de la organizaci\u00f3n sean conscientes de las consecuencias reales o potenciales de sus actividades de trabajo, de su comportamiento, y los beneficios que sobre seguridad de los pacientes se puede producir mejorando su desempe\u00f1o personal. <\/p>\n

El impacto de los errores es mucho mayor que el de los aciertos<\/p>\n

Reducir al m\u00e1ximo los riesgos es importante porque partimos de la m\u00e1xima Primum non nocere: <\/em><\/strong>lo primero es no hacer da\u00f1o. Y tambi\u00e9n porque cuando se produce un evento adverso grave, de poco sirve todo lo que hasta entonces hemos hecho\u00a0 bien; el foco estar\u00e1 puesto en lo que ha fallado.<\/p>\n

Un evento adverso es todo incidente que causa da\u00f1o a una persona usuaria, que pueden ver afectada su salud. Seg\u00fan la Norma UNE 179003:2013 de Servicios sanitarios y Gesti\u00f3n de riesgos para la seguridad del paciente, un error se define como una desviaci\u00f3n de la pr\u00e1ctica aceptada como correcta, independientemente del efecto que produzca, mientras que se llama incidente a cualquier acontecimiento o situaci\u00f3n imprevista o inesperada que puede producir o no da\u00f1o al usuario.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\u201cCuanto m\u00e1s pongamos el foco en las personas, m\u00e1s inseguros ser\u00e1n los procesos<\/em>\u201d, asever\u00f3. En opini\u00f3n de Jaime Iturrioz, resulta equivocado achacar los eventos adversos a errores profesionales determinados por la falta de atenci\u00f3n, la desmotivaci\u00f3n, olvidos, descuidos, actitudes negligentes o imprudentes. \u201cEl modelo de que inspire nuestra forma de gestionar los riesgos para la seguridad debe ser un modelo centrado en el sistema, con el objetivo de establecer barreras que eviten que los errores que se puedan producir en la pr\u00e1ctica asistencial lleguen a los usuarios<\/em>\u201d.<\/p>\n

Lo primero, un sistema de notificaci\u00f3n<\/p>\n

Puestos a citar riesgos concretos, en un centro psiqui\u00e1trico como los nuestros se habl\u00f3 del riesgo de autolesi\u00f3n, de las ca\u00eddas y los errores en la administraci\u00f3n de medicaci\u00f3n. Partiendo de la \u00a0base de que hay mucho trabajo hecho en el \u00e1mbito de la prevenci\u00f3n, Jaime Iturrioz remarc\u00f3 que lo primero que tiene haber para que podamos reaccionar es un sistema de notificaci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

\u2212\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 de car\u00e1cter voluntario<\/p>\n

\u2212\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 no punitivo, que no se \u201ccastigue\u201d<\/p>\n

\u2212\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 an\u00f3nimo o nominativo pero con capacidad para anonimizar<\/p>\n

\u2212\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 que garantice la confidencialidad de la informaci\u00f3n<\/p>\n

\u2212\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 que sirva de an\u00e1lisis para el aprendizaje y la implementaci\u00f3n de mejoras a nivel local<\/p>\n

\u2212\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 con vocaci\u00f3n de sistematizar procesos de mejora<\/p>\n

Mejorar aprendiendo de los fallos<\/p>\n

En este punto, el ponente se refiri\u00f3 al SiNASP, el sistema de notificaci\u00f3n y registro de incidentes y eventos del Sistema Nacional de Salud, y SNASP, su hom\u00f3logo en Osakidetza. \u00bfQu\u00e9 sucedi\u00f3? \u00bfPor qu\u00e9 sucedi\u00f3? \u00bfCu\u00e1les fueron las causas para que no funcionaran las herramientas previstas? \u00bfEran adecuados los factores de formaci\u00f3n y competencia de los profesionales implicados? <\/strong>Gracias a la implantaci\u00f3n y dinamizaci\u00f3n de\u00a0sistemas de notificaci\u00f3n, los profesionales se animan a colaborar en el aprendizaje para la mejora de la seguridad de los pacientes y se obtienen respuestas a preguntas como \u00e9stas.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

En este\u00a0 camino hacia la reducci\u00f3n del riesgo, llam\u00f3 a aprender de los \u201csucesos centinela\u201d. Es decir, aquellos eventos adversos imprevistos que hayan podido causar la muerte o graves da\u00f1os f\u00edsicos o psicol\u00f3gicos, o que haya estado a punto de causarlos. \u201cTienen que obligar a la organizaci\u00f3n a su evaluaci\u00f3n inmediata\u00a0 y a dar una respuesta para controlar la aparici\u00f3n de nuevos casos. Establecer cu\u00e1l va a ser el proceso de gesti\u00f3n de los eventos centinela es una buena forma de introducir a la organizaci\u00f3n enla metodolog\u00eda del an\u00e1lisis y tratamiento de los eventos adversos.<\/p>\n

Vista la \u201cdimensi\u00f3n reactiva<\/em>\u201d del sistema, el ponente pas\u00f3 a la \u201cdimensi\u00f3n preventiva<\/em>\u201d, propia seg\u00fan el experto, \u201cde sistemas de gesti\u00f3n de riesgos m\u00e1s consolidados, m\u00e1s maduros<\/em>\u201d. <\/p>\n

Modificar los factores que generan el riesgo<\/p>\n

El mapa de riesgos<\/strong> incluir\u00e1 la visi\u00f3n de cada tipo de riesgo inherente a nuestros procesos, desde un punto de vista m\u00e1s te\u00f3rico y sin analizar un evento adverso concreto, y partiendo de un an\u00e1lisis de fallos y efectos. Para identificar esos riesgos asistenciales se recurre a diversas fuentes: profesionales de la casa, historias cl\u00ednicas, registros de diferentes riesgos (ca\u00eddas, errores de medicaci\u00f3n…), evaluaci\u00f3n de reclamaciones, etc. \u00abSe deben analizar las actividades y los procesos. Identificar al menos el origen o fuente del riesgo, sus causas y consecuencias potenciales<\/em>\u00ab, concluy\u00f3. <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Aplicando esta pol\u00edtica de gesti\u00f3n de riesgos, los centros de Hermanas Hospitalarias de Navarra se han convertido en referente en seguridad en el \u00e1mbito sociosanitario de la Comunidad foral.\u00a0 <\/p><\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

\nLa preocupaci\u00f3n por la seguridad de las personas usuarias, la creaci\u00f3n de una cultura de seguridad y la gesti\u00f3n de riesgos est\u00e1n cada vez m\u00e1s presentes en nuestra instituci\u00f3n, tanto en la planificaci\u00f3n como en la ejecuci\u00f3n de los procesos asistenciales. Para seguir avanzando en este campo, contamos con la ayuda del responsable de Seguridad de los centros de Hermanas Hospitalarias en Navarra. Javier Jaime Iturrioz nos explic\u00f3 c\u00f3mo han conseguido la Cl\u00ednica Psiqui\u00e1trica Padre Menni y el Centro Hospitalario Benito Menni ser un referente en seguridad.\n<\/div>\n
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