Duelo, trastorno mental grave y privación de libertad: acompañar una realidad de especial complejidad

Abordar un proceso de duelo en una persona con trastorno mental grave sometida a una medida judicial privativa de libertad exige integrar estabilidad clínica, intervención psicoterapéutica, acompañamiento familiar y coordinación entre los ámbitos sanitario y judicial. La experiencia de la Unidad de Psiquiatría Legal de Ospitalarioak Fundazioa Euskadi permite acercarnos a una realidad poco conocida y de especial complejidad.

Por Iñaki Madariaga, psiquiatra y responsable de Salud Mental de Ospitalarioak Fundazioa Euskadi

El duelo forma parte de la experiencia humana. En la mayoría de los casos sigue un proceso natural de adaptación a la pérdida, aunque en determinadas circunstancias puede adquirir una evolución psicopatológica.

Pero ¿qué ocurre cuando ese proceso se produce en una persona con un trastorno mental grave que, además, se encuentra sometida a una medida judicial privativa de libertad?

La respuesta no es sencilla. En estas situaciones confluyen distintas dimensiones —clínica, emocional, familiar y judicial— que no pueden abordarse de manera aislada.

Esta fue precisamente la realidad que tuvimos oportunidad de analizar recientemente en los Cursos de Verano celebrados en el Palacio Miramar de Donostia-San Sebastián, organizados por el Departamento de Justicia del Gobierno Vasco y dedicados en esta edición al acompañamiento del duelo desde diferentes perspectivas sociales, penitenciarias, judiciales y sanitario-psiquiátricas.

La estabilidad clínica, punto de partida

En la Unidad de Psiquiatría Legal atendemos a personas con trastorno mental grave sometidas a medidas de seguridad privativas de libertad que, por resolución judicial, deben cumplirse en un entorno asistencial psiquiátrico especializado.

Cuando existe una alteración psicopatológica grave, abordar un proceso de duelo requiere, en primer lugar, alcanzar un grado suficiente de estabilidad clínica.

En muchos de los casos atendidos existen trastornos psicóticos y pueden estar presentes mecanismos paranoides que condicionan la percepción de la realidad. El tratamiento psicofarmacológico y la posterior intervención psicológica permiten avanzar en la estabilización y trabajar progresivamente estos mecanismos.

Solo cuando existe una estabilidad que permite cierta capacidad de insight y conciencia de realidad es posible avanzar en la elaboración del duelo. Incluso entonces, el proceso puede presentar importantes limitaciones derivadas de la propia situación psicopatológica.

Por tanto, el duelo no puede abordarse al margen del trastorno mental grave. Forma parte de un proceso terapéutico más amplio que necesita adaptarse a la situación clínica y a las capacidades de cada persona.

Cuando la pérdida está vinculada al propio hecho delictivo

Existe, además, una circunstancia que añade una complejidad extraordinaria a algunos de estos procesos.

En determinados casos atendidos en Psiquiatría Legal, el hecho delictivo que ha dado lugar a la medida judicial se ha producido dentro del propio entorno familiar y la víctima ha sido una persona significativa para el paciente.

La persona puede encontrarse entonces ante una realidad especialmente difícil: afrontar las consecuencias judiciales de unos hechos ocurridos en el contexto de su trastorno mental y, al mismo tiempo, enfrentarse a la pérdida de alguien de su propio entorno afectivo.

Trabajar ese duelo exige tiempo, estabilidad clínica y una intervención psicoterapéutica cuidadosamente adaptada. En estos procesos pueden lograrse avances relevantes, entre ellos la posibilidad de abordar sentimientos de culpa y reducir parte del intenso sufrimiento psíquico asociado a la situación.

No hablamos, por tanto, únicamente de elaborar una pérdida. Hablamos de acompañar a una persona ante una realidad en la que trastorno mental, pérdida, responsabilidad y situación judicial se encuentran profundamente entrelazados.

La familia también forma parte del proceso

La complejidad tampoco termina en la persona atendida.

Cuando los hechos afectan al propio entorno familiar, sus consecuencias pueden extenderse al conjunto de la familia e incluso alcanzar a generaciones posteriores. La pérdida, el impacto de lo sucedido y la relación con la persona sometida a la medida judicial configuran situaciones familiares de enorme complejidad.

Por ello, el acompañamiento y la intervención psicoterapéutica con las familias forman también parte del trabajo que realizamos desde la Unidad de Psiquiatría Legal y, en ocasiones, requieren una intervención especialmente intensa.

Entender esta dimensión resulta fundamental: la recuperación no sucede de manera aislada del contexto relacional y familiar de la persona.

La complejidad necesita equipos preparados

Una de las cuestiones planteadas durante los Cursos de Verano fue precisamente cómo gestionar la intervención de diferentes profesionales y disciplinas ante situaciones de esta naturaleza.

Nuestra experiencia nos muestra que disponer de equipos asistenciales estructurados, entrenados y articulados permite abordar con mayor solvencia problemas que, por su naturaleza, requieren diferentes miradas profesionales.

Psiquiatría, psicología, enfermería y el resto de disciplinas implicadas no actúan como intervenciones independientes, sino dentro de un mismo proceso asistencial.

La experiencia acumulada también muestra la importancia de construir una relación terapéutica que permita que tanto las personas atendidas como sus familias comprendan el trabajo que se realiza y puedan participar en él.

Cuando distintos sistemas necesitan actuar de manera coordinada

La complejidad de la Psiquiatría Legal trasciende, además, el ámbito estrictamente sanitario.

La Unidad de Psiquiatría Legal desarrolla su actividad desde 2013 a partir de un proyecto construido mediante la colaboración del Departamento de Justicia del Gobierno Vasco, Osakidetza-Servicio Vasco de Salud y Fundación Hospitalarias.

Esta cooperación permite articular las necesidades derivadas de la atención psiquiátrica con las exigencias propias de las medidas judiciales y sostener un modelo asistencial que necesita necesariamente de la coordinación entre instituciones y profesionales.

Desde su puesta en marcha, alrededor de 150 personas con trastorno mental grave y situaciones judiciales de elevada complejidad han sido atendidas en la Unidad de Psiquiatría Legal.

Detrás de esa cifra existen procesos muy diferentes, pero todos comparten una realidad: determinadas situaciones no pueden ser respondidas adecuadamente desde una única especialidad, un único profesional o un único sistema.

Sostener la complejidad a lo largo del tiempo

El abordaje del duelo en el contexto de la Psiquiatría Legal es un buen ejemplo de ello.

Requiere estabilizar clínicamente, comprender la realidad psicopatológica de cada persona, intervenir psicológicamente, abordar el sufrimiento y la culpa cuando están presentes, acompañar a las familias y coordinar la respuesta sanitaria y judicial.

No existen respuestas sencillas para situaciones de esta complejidad.

Sí existen, en cambio, conocimiento especializado, equipos preparados y modelos de coordinación capaces de sostenerlas a lo largo del tiempo.

Y esa continuidad forma parte también del cuidado.